【案例分析题】 某市某社区，常住人口7414人，外来人口731人。社区内60岁以上老人1191人（占16%）。该社区有7名卫生服务人员（2名全科医生，2名护士，2名助理医生和1名公共卫生人员）。2

【案例分析题】 某市某社区，常住人口7414人，外来人口731人。社区内60岁以上老人1191人（占16%）。该社区有7名卫生服务人员（2名全科医生，2名护士，2名助理医生和1名公共卫生人员）。2014年该社区卫生服务站开始责任 医生进家庭的试点工作，并开展社区慢性病管理工作。 社区慢性病管理所使用的健康调查表一般包括哪些内容？

社区慢性病管理健康调查表需全面记录患者健康信息以支撑个性化干预，通常包含七大核心模块。这些内容既覆盖疾病诊断、用药等医疗核心数据，也纳入生活方式等可干预因素，形成动态管理闭环，尤其适用于该社区60岁以上老人占比16%的老龄化特征。

一、基础身份与医疗保障信息
作为档案定位基础，需记录姓名、性别、出生日期（精确至年月日）、身份证号、联系电话及紧急联系人信息。地址需区分常住与户籍，职业与文化程度（如“国家机关负责人”“大学专科”）影响健康行为干预策略。医疗费用支付方式（如“城镇职工医保”“新型农村合作医疗”）和药物过敏史（需注明青霉素、磺胺等具体过敏原及反应类型）是用药安全的关键前置信息。

二、疾病与健康史
核心诊断部分需明确慢性病名称、确诊日期及医院（如“高血压，2018年3月，市第一人民医院心内科”），合并症（如糖尿病）需单独列出。既往史包括手术史（如“胆囊切除术，2015年”）、外伤史及输血史，尤其要注明恶性肿瘤的具体部位。家族史需记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否患高血压、糖尿病等遗传性疾病，遗传病史和残疾情况（如“视力残疾二级”）也需标注。

三、生活方式与行为习惯
饮食调查细化到每日主食量（如“200克/天”）、油脂盐摄入（“口味偏咸，每日盐摄入量约8克”）及蔬菜水果种类。运动习惯需记录类型（如“太极拳”）、频率（“每周3次”）、时长（“每次40分钟”）及强度自评。吸烟饮酒史要明确“每日吸烟10支，烟龄20年”或“每日饮白酒2两”，并标注戒烟/戒酒状态及持续时间。作息与心理状态（如“每日睡眠5小时，近期焦虑”）也纳入评估。

四、体征与实验室检查
血压需记录测量值（如“145/90 mmHg”）、时间、地点（家中/门诊）及状态（静息/活动后）。血糖监测区分空腹（如“7.2 mmol/L”）、餐后2小时及糖化血红蛋白（“6.8%，检查日期2023-10-15”）。体重、身高计算BMI（如“28.5 kg/m²”），腰围（“男性92cm”）是中心性肥胖的重要指标。血脂（总胆固醇、LDL-C）、肝肾功能等其他检查需附结果及参考范围。

五、用药与治疗管理
当前用药清单需完整记录通用名（如“苯磺酸氨氯地平”）、规格（“5mg”）、用法（“每日1次，每次1片，晨起空腹”）、起始日期及对应疾病。胰岛素使用需注明种类（如“门冬胰岛素”）和注射方案。药物不良反应（如“服用辛伐他汀后肌肉酸痛”）及非处方药、保健品使用情况（如“鱼油，每日1粒”）也需详细记录以避免相互作用。

六、随访与转诊记录
随访表需按时间顺序记录方式（门诊/家庭/电话）、症状（如“头痛头晕”）、体征变化及生活方式指导效果。服药依从性（“规律/间断/不服药”）和血糖/血压控制情况（“控制满意/不满意”）是调整方案的依据。转诊记录需注明原因（如“血糖持续＞13.0 mmol/L”）、机构及下次随访日期。

七、健康评估与管理计划
综合上述信息，医生需给出疾病状态评估（如“高血压2级，控制不佳”），并制定个性化目标（如“3个月内将盐摄入降至5克/天”）。记录表末尾需有责任医生签名及建档日期，确保可追溯性。

这些模块通过标准化表格整合，既满足国家基本公共卫生服务规范要求，又能适应社区“责任医生进家庭”的动态管理需求，为老年慢性病患者提供从诊断到自我管理的全周期支撑。