【案例分析题】 某市某社区，常住人口7414人，外来人口731人。社区内60岁以上老人1191人（占16%）。该社区有7名卫生服务人员（2名全科医生，2名护士，2名助理医生和1名公共卫生人员）。2

【案例分析题】 某市某社区，常住人口7414人，外来人口731人。社区内60岁以上老人1191人（占16%）。该社区有7名卫生服务人员（2名全科医生，2名护士，2名助理医生和1名公共卫生人员）。2014年该社区卫生服务站开始责任 医生进家庭的试点工作，并开展社区慢性病管理工作。 社区慢性病管理所使用的健康调查表一般包括哪些内容？

社区慢性病管理健康调查表需全面捕捉个体健康特征与疾病风险，核心内容涵盖六类关键信息，兼顾基础档案建立与精准风险评估。以该社区16%的老年人口为重点，表格设计需突出高血压、糖尿病等高发慢性病的筛查与管理需求。

一、基础人口学信息

作为健康档案的核心标识，需包含姓名、性别、出生日期（精确到年月日）、身份证号等唯一性信息，以及家庭住址、联系电话等联系方式。对于该社区7414名常住人口，还需特别记录户籍与现住址是否一致，这对追踪流动人口（731人）的慢病管理尤为重要。婚姻状况、受教育程度（如“小学及以下”“大专/大本”）和职业类型（如“农民”“退休人员”）则关联健康行为与经济负担能力，例如“无业人员”可能面临医疗费用支付压力，需结合“主要医疗付费方式”（如城镇职工医保、贫困救助）进行综合评估。

二、慢病病史与家族史

针对高血压、糖尿病等核心慢病，需详细记录诊断状态（如“是否患有高血压”“是否服用降压药”）、具体用药名称（如“硝苯地平”“二甲双胍”）及治疗依从性（如“近2周是否服药”）。家族史部分采用分层记录法，如高血压家族史需注明“父母”“兄弟姐妹”等具体亲属关系，这对评估遗传风险至关重要。对于脑卒中、冠心病等并发症，需明确“既往病史”（如“是否发生过脑卒中”）与当前控制状态，例如“糖尿病患者是否出现视网膜病变”。

三、生活方式与行为危险因素

吸烟史需量化记录“烟龄（年）”“日均吸烟支数”及“是否已戒”，被动吸烟暴露（如“过去一周有人当面吸烟的天数”）也被纳入评估。饮酒行为则区分性别标准：男性“每周喝酒超3次且每次酒精量＞25克”即为高危，女性对应阈值为12.5克。饮食习惯调查涵盖“每日食盐摄入量”（参考值为≤6克）、“新鲜蔬菜/水果摄取频率”及“腌制品、油炸食品食用情况”，这些数据直接关联高血压、胃癌等疾病风险。运动情况采用“每周运动次数×每次时长”的复合指标，区分“轻体力劳动者”与“运动缺乏者”（每周运动＜3次且每次＜30分钟）。

四、体格检查与实验室指标

基础测量包括身高、体重（计算BMI，≥26kg/㎡为超重）、腰围（男性≥90cm、女性≥85cm为中心性肥胖）。血压需记录“左右臂两次测量均值”，糖尿病患者则需空腹血糖（≥7.0mmol/L为异常）、糖化血红蛋白等指标，血脂异常筛查涵盖总胆固醇（≥6.22mmol/L）、甘油三酯（≥2.26mmol/L）等具体阈值。对于60岁以上老人，建议增加“视力”“骨质疏松度”等老年特异性检查项目。

五、症状与功能评估

通过“近期身体不适症状”（如“是否有头晕、胸闷”）捕捉早期疾病信号，同时关注慢病对生活质量的影响，例如“因疲劳对日常生活的影响程度”（选项从“毫无影响”到“非常影响”）。精神心理状态调查包括“是否经历重大精神创伤”（如亲人离世、失业）和“长期精神压迫（＞6个月）”，这些因素与高血压、抑郁症的共病率密切相关。

六、健康知识与自我管理能力

通过问答形式评估患者对疾病的认知水平，例如“高血压诊断标准（140/90mmHg）”“糖尿病典型症状（三多一少）”及“血压控制稳定后是否需继续服药”。自我管理行为包括“血压/血糖测量频率”（如“每周测1次血压”）、“是否参加慢病自我管理小组”及“急救技能掌握情况”（如“低血糖应急处理”）。对于该社区的老年人群，还可加入“用药依从性”调查，如“是否因忘记服药而漏用”。

这些模块共同构成动态管理体系：新密市的实践显示，结合“医疗费用支出”（如“年就诊花费1万-2万元”）与“就诊频率”（如“每月就诊3-4次”），可优化慢病干预资源分配。而风险评估结果（如“肺部疾病高风险：危险要素≥5项”）则直接导向干预措施，例如建议高风险者进行“低剂量螺旋CT筛查”。最终，表格数据需支持责任医生进家庭时的个体化指导，例如对“BMI 28kg/㎡且有糖尿病家族史”的居民，优先制定减重与血糖监测方