【案例分析题】 慢性肾小球肾炎病例： 急性肾小球肾炎 病例摘要：男性，18岁，学生，因半个月来咽部不适，5天来水肿、少尿来诊。 患者于半个月前着凉后感咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好
更新时间:2026-06-14 09:56:16 栏目: 教育
【案例分析题】 慢性肾小球肾炎病例： 急性肾小球肾炎 病例摘要：男性，18岁，学生，因半个月来咽部不适，5天来水肿、少尿来诊。 患者于半个月前着凉后感咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好转。5天前发现双眼睑水肿，晨起时明显，并感双腿发胀，同时尿量减少，尿色较红。于外院化验尿蛋白（++），尿RBC和WBC不详，血压增高，口服“保肾康”后无变化来诊。发病以来饮食和睡眠可，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛、皮疹、脱发和口腔溃疡，大便正常，体重半个月来增加4kg。 既往体健，无高血压和肾脏病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无高血压病患者。 查体：T36．5℃，P80次／分，R18次／分，BP155／95mmHg。 一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。 实验室检查：Hb142g／L，WBC9．2×109／L，N76％，L24％，PLT220×109／L；尿蛋白（++），WBC0～1／HP，RBC20～30／HP，偶见颗粒管型，24小时尿蛋白定量3．0g；血ALB35．5g／L，BUN8．5mmol／L，Cr140μmol／L，Ccr60ml／min，血IgG、IgA、IgM均正常，C30．5g／L。ASO效价大于1：400，乙肝两对半（-）。
这是一例非常典型的急性肾小球肾炎病例，特别是急性链球菌感染后肾小球肾炎。
以下是对该病例的详细分析：
一、 初步诊断
急性链球菌感染后肾小球肾炎
诊断依据：
前驱感染史： 发病前半个月有明确的“咽部不适”等上呼吸道感染症状。
典型的临床表现：
水肿： 先起于眼睑，后发展至双下肢凹陷性水肿。
高血压： BP 155/95mmHg，为急性肾炎综合征的常见表现。
尿异常： 尿量减少、尿色红（提示血尿）、蛋白尿（++）。
关键的实验室检查：
尿常规： 蛋白（++），大量红细胞（20-30/HP），并可见颗粒管型。这是肾小球源性血尿和肾小球损伤的典型表现。
24小时尿蛋白定量： 3.0g，提示中度蛋白尿。
血清补体C3下降： C3 0.5g/L（正常值通常为0.8-1.8g/L）。这是急性链球菌感染后肾炎非常特征性的表现，具有重要的诊断价值。
ASO效价增高： >1:400，提示近期有A组β溶血性链球菌感染。
肾功能一过性受损： BUN 8.5mmol/L，Cr 140μmol/L，Ccr 60ml/min，均提示肾小球滤过功能下降。
二、 鉴别诊断
慢性肾小球肾炎急性发作：
不支持点： 患者为18岁青年，既往无肾脏病史及高血压史。急性起病，有明确的前驱感染和典型的急性肾炎综合征表现。慢性肾炎通常起病隐匿，补体C3多正常。
需关注： 如果补体C3在8周内不恢复正常，需重新评估是否为慢性肾炎（如膜增生性肾小球肾炎）。
IgA肾病：
鉴别点： IgA肾病也常于上呼吸道感染后1-3天内出现发作性血尿，但通常不伴有水肿、高血压和肾功能损害，且血清补体C3正常，ASO不高。本例患者有链球菌感染后的潜伏期、典型肾炎综合征和补体C3下降，不支持IgA肾病。
急进性肾小球肾炎：
鉴别点： 该病病情凶险，肾功能在短时间内急剧恶化。本例患者肾功能损害为轻度（Cr 140μmol/L），且无少尿至无尿的急剧恶化过程，目前不支持。但需密切监测尿量和肾功能变化。
继发性肾小球肾炎：
系统性红斑狼疮肾炎： 多见于青年女性，常伴有关节痛、皮疹、脱发、口腔溃疡等多系统损害，免疫学检查有抗核抗体等多种自身抗体阳性。本例患者为男性，无此类表现，Ig正常，故不支持。
乙肝病毒相关性肾炎： 乙肝两对半（-），可排除。
过敏性紫癜肾炎： 无皮肤紫癜、关节痛、腹痛等典型表现，故不支持。
三、 进一步检查
动态监测血清补体C3： 这是最重要的检查之一，预计在发病后8周内逐渐恢复正常。若持续不恢复，应考虑其他类型肾炎。
肾功能监测： 定期复查血肌酐、尿素氮，以评估肾功能恢复情况。
肾脏B超： 观察肾脏大小和结构。急性肾炎时肾脏常轻度增大，而慢性肾炎后期常缩小。
尿红细胞形态分析： 若检查，应为多形性红细胞，进一步证实为肾小球源性血尿。
必要时肾穿刺活检： 如果出现以下情况应考虑肾活检：肾功能进行性下降、少尿持续1周以上无改善、补体C38周后仍未恢复正常、或大量蛋白尿持续存在。
四、 治疗原则
本病治疗以对症支持、防止并发症、促进恢复为主，无特效疗法。
一般治疗：
休息： 急性期应卧床休息，直至水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失。
饮食： 低盐（<3g/天，针对水肿和高血压）、适量优质低蛋白饮食（针对氮质血症）、控制液体入量（针对水肿和少尿）。
对症治疗：
控制高血压： 首选ACEI类或ARB类药物（如贝那普利、缬沙坦），不仅能降压，还能降低尿蛋白、延缓肾功能损害。
利尿消肿： 可使用噻嗪类或袢利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米），以减轻水肿、降低血压。
消除感染灶：
既然ASO增高，提示链球菌感染可能仍存在，应使用青霉素类或头孢类抗生素（如患者无过敏史）治疗10-14天，以彻底清除残余感染。
并发症的防治：
密切观察，预防和治疗急性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭等严重并发症。
五、 预后
本例患者为青年，既往体健，诊断及时，绝大多数急性链球菌感染后肾小球肾炎预后良好。尤其是儿童患者，痊愈率超过95%。预计在数周内水肿消退、血压恢复正常、尿液检查异常逐渐好转。蛋白尿和镜下血尿可能持续较长时间，但多数在半年到一年内恢复正常。
总结： 本病例是一例依据临床表现和实验室检查（特别是ASO增高和补体C3下降）可以做出明确临床诊断的急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗关键在于休息、对症支持和清除感染灶，预后通常良好。