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【案例分析题】 某市某社区，常住人口7414人，外来人口731人。社区内60岁以上老人1191人（占16%）。该社区有7名卫生服务人员（2名全科医生，2名护士，2名助理医生和1名公共卫生人员）。2

更新时间:2026-06-13 18:29:10   栏目: 中华词典

【案例分析题】 某市某社区，常住人口7414人，外来人口731人。社区内60岁以上老人1191人（占16%）。该社区有7名卫生服务人员（2名全科医生，2名护士，2名助理医生和1名公共卫生人员）。2014年该社区卫生服务站开始责任 医生进家庭的试点工作，并开展社区慢性病管理工作。 社区慢性病管理所使用的健康调查表一般包括哪些内容？

社区慢性病管理健康调查表是实现个体化健康干预的基础工具，其内容设计需兼顾疾病监测、风险评估和管理需求。结合该社区60岁以上老人占比16%的人口结构特点，调查表通常包含七大类核心信息，形成从基础信息到干预方案的完整管理闭环。

一、基础身份与社会支持信息
表格开篇需记录姓名、性别、年龄（精确到出生年月）、联系方式（电话/微信）及住址，这是随访管理的基础。针对老年群体，还需补充居住状况（独居/与家人同住）和主要照顾者信息，例如“配偶/子女/其他”，这直接影响后续干预措施的可行性。家庭支持情况也被纳入评估，如“家庭成员是否协助监督用药”，数据显示70%的老年慢性病患者遵医行为与家庭支持度正相关。

二、疾病与健康史采集
核心部分包括确诊慢性病类型（可多选高血压、糖尿病等）、病程、既往手术史及住院记录。以糖尿病患者为例，需记录“确诊时间”“是否合并视网膜病变”等并发症信息。过敏史需明确标注过敏原及反应类型（如“青霉素-皮疹”），避免用药风险。家族史重点关注一级亲属是否患有同类慢性病，例如“父亲患高血压20年”，这对风险分层至关重要。

三、症状与体征监测
采用结构化选项记录近期症状，如糖尿病表中的“多饮/多食/体重下降”等9项指标，高血压患者则需记录“头晕/头痛/视物模糊”频率。体格检查涵盖血压、身高、体重（计算BMI）、腰围等基础数据，糖尿病患者需加测“足背动脉搏动”。对老年患者还应增加“跌倒史”“活动能力评分”等老龄化相关评估。

四、生活方式与心理状态
这是行为干预的关键依据，包括：

饮食：量化记录“每日主食摄入量（克）”“每周食用蔬菜次数”

运动：记录“每周运动次数×每次时长”，如“5次/周×30分钟”

烟酒习惯：精确到“日吸烟支数”“饮酒种类及量”（如“白酒2两/日”）

心理状态：通过“情绪低落频率”“睡眠时长”（如“＜5小时/天”）等问题筛查抑郁倾向，约38%的老年慢性病患者存在不同程度心理问题。

五、用药与治疗依从性
详细记录当前用药清单，包括药物名称（如二甲双胍片）、剂量（“250mg/次”）、频次（“每日3次”）及服药时间（“餐前30分钟”）。服药依从性采用三级评价：“规律/间断/不服药”，并注明原因（如“忘记服药”或“药物不良反应”）。低血糖反应（无/偶尔/频繁）、药物不良反应（如“格列吡嗪片-头晕”）等安全性数据也需实时更新。

六、辅助检查结果
表格预留区域填写关键指标，如空腹血糖（目标值＜7.0mmol/L）、糖化血红蛋白（＜7%）、血脂四项等。心电图、眼底检查等结果需记录检查日期及结论，例如“2023-10-01 心电图：窦性心律”。对社区无法开展的检查，需注明“外院检查：2023-09-15 糖化血红蛋白6.8%”。

七、干预计划与随访安排
根据评估结果制定个体化方案，如运动处方“每周5次快走，每次40分钟”，饮食建议“主食控制在300克/天”。心理调整指导分为“良好/一般/差”三级，并记录干预措施（如“推荐参加社区互助小组”）。最后明确下次随访时间（精确到年月日）及方式（门诊/家庭/电话），形成管理闭环。

这类调查表通过标准化数据采集，使社区医生能快速识别高风险人群。例如当患者同时出现“BMI 27.9（超重）+每日吸烟20支+家族高血压史”时，系统会自动触发强化干预预警。对于该社区老龄化人口，可额外增加“老年综合评估”模块，实现慢性病管理与老年健康服务的

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